La cirugía de encéfalo tiene sus inicios aproximadamente hace 10 a 15 años, abordando la cavidad intracraneana. Los avances en este tipo de terapia, se han ido sucediendo conjuntamente con el desarrollo de las neuroimágenes y la medicina de cuidado intensivo, pilares importantísimos de la neurocirugía de cabeza. En nuestro país, la cirugía encefálica ya es una realidad, y se han intervenido pacientes con neoplasias cerebrales y con trauma cráneo encefálico a partir del año 2005.
Un hecho importante obedece a la necesidad imperiosa de que el neurólogo que accede a este tipo de intervenciones, debe conocer la neuroanatomía encefálica, los mecanismos neurohemodinámicos y la interpretación de las neuroimágenes prequirúrgicas. Por otro lado, es fundamental también, saber que estas terapias en la mayor parte de los casos se realiza para mejorar la calidad de vida y las expectativas de vida del paciente. Muy rara vez los animales intervenidos mejoran radicalmente. Estos últimos son aquellos con TEC descompensado o aquellos con meningiomas de fácil acceso quirúrgico.
El profesional tendrá también la responsabilidad de reconocer y tratar las complicaciones post quirúrgicas que puedan sobre venir posterior a una intervención de cabeza.. La hidrocefalia secundaria, el edema cerebral, la hemorragia y el incremento de la presión intracraneana (PIC) post quirúrgica, son las complicaciones más frecuentes de observar.
Indicaciones de la cirugía de cabeza:
Las indicaciones para una intervención encefálica se establecen frente al diagnóstico y severidad de las lesiones. Las principales causas son descompresión por incremento de PIC debido a trauma cerebral, neoplasias cerebrales de relativo fácil acceso, obtención de biopsia cerebral o cerebelar y colocación de drenajes ventrículo peritoneales en hidrocefalia moderada a grave.
A las 48 horas previas a la cirugía, el profesional debe estudiar a cabalidad los exámenes sanguíneos de rutina y las neuroimágenes, de manera de escoger la técnica de abordaje más adecuada y predecir posibles problemas anestésicos o sistémicos. A las 12 horas prequirúrgicas, el paciente debe estar en ayuno estricto y tranquilo antes de ser llevado al pabellón.
En los instantes de la intervención, deben tenerse en cuenta varias variables de manejo general y farmacológico. Respecto al manejo general, el paciente debe rasurarse toda la cabeza, realizar antisepsia profusa con lavado con clorhexidina y luego aplicación de alcohol y povidona yodada.
La colocación de la cabeza es de suma importancia. Esta debe colocarse en ángulo de 30° sin comprimir las yugulares, de manera de no aumentar la presión venosa cerebral. La fijación con cintas adhesivas a la mesa quirúrgica es también de gran importancia. Se debe tener especial cuidado con no comprimir las yugulares en el procedimiento de elevación de la cabeza. En aquellas intervenciones más complicadas en cuanto al posicionamiento, como en la cirugía cerebelar, se deben aumentar las medidas precautorias antes mencionadas.
Las medidas farmacológicas son de gran importancia para prevenir complicaciones en la cirugía y en el post quirúrgico. La hiperventilación en el momento de la intervención es sin duda un procedimiento importante para mantener presiones de CO2 sanguíneos entre 28 y 30%. Esto asegura un flujo sanguíneo normal sin excederse, situación que agravaría las mediciones ya elevadas de PIC.
Paciente prequirúrgico con elevación de la cabeza y fijo con cintas adhesivas.
Las medidas farmacológicas son las siguientes:
Manitol y furosemida
El uso de manitol se indica para reducir el edema cerebral provocado por la lesión y por el inducido por la manipulación quirúrgica. La furosemida debe emplearse 15 minutos luego de la infusión de manitol, de manera de potenciar el efecto de arrastre de líquido hacia riñón. El manitol ayudara a mejorar la viscosidad de la sangre aumentando la calidad del flujo sanguíneo cerebral.
Hiperventilación
Este proceso debe realizarse con obligatoriedad durante toda la cirugía. Se requiere que las medidas de PIC se mantengan entre 10 a 15 mm/Hg. El uso de ventiladores automáticos es de real ayuda en este tipo de pacientes.
Anticonvulsivantes
Los anticonvulsivantes en la gran mayoría de este tipo de pacientes se están otorgando previo a la neurocirugía. No es aconsejable incrementarlos o potenciarlos con el empleo de otros anticonvulsivantes inyectables. Con sólo mantener las dosis y el ritmo horario de los que ya se habían indicado, asegura que el paciente no entre en convulsiones durante la cirugía, situación que sería desastrosa por el gran aumento de PIC que sucedería.
Corticoides
Los corticoides definitivamente son indicados en pacientes que poseen una neoplasia cerebral y que se van a intervenir quirúrgicamente. Las neoplasias y la misma intervención inducen edema cerebral que agrava notablemente los signos que desmejoran mucho la calidad de vida de estos pacientes. En cambio, aquellos animales que van a ser operados por TEC por ejemplo, el uso de corticoides es muy controversial. En Chile no los utilizamos en este tipo de pacientes. La prednisona en dosis de 02 a 05 mg/kg cada 12 horas por 7 días y luego día por medio por 7 veces es un ritmo horario bastante seguro, respecto a las reacciones adversas que inducen los corticoides. De igual forma, se administra famotidina oral o ranitidina inyectable para prevenir daños gastro entericos.
MONITOREO DEL PACIENTE NEURO QUIRÚRGICO
Durante la intervención, la anestesia a utilizar debe ser escogida con conocimiento de la fisiopatología encefálica. El uso de fenotiazinicos y disociantes como la ketamina y tiletamida están totalmente contraindicados. Los fenotiazinicos como la ACEPROMACINA inducen una hipotensión muy peligrosa respecto a la hemodinamia cerebral. Al hipotensar, se disminuye el flujo sanguíneo cerebral a límites que pueden inducir hipoxia cerebral. Adicionalmente, este tipo de moléculas poseen características pro convulsivantes. Los anestésicos disociativos inducen un fuerte incremento de la PIC y pueden también ser inductores de convulsiones.
La anestesia a utilizar debe ser inhalante (isofluorano o Sevofluorano), gases que no interfieren en forma importante con la PIC.
El monitoreo debe sustentarse en las mediciones de presión arterial sistólica o media. La medición de la PIC no se hace en nuestro país en forma rutinaria, sin embargo, sería de gran ayuda poder acceder a su medición constante. Los niveles de CO2 sanguíneos deben mantenerse entre 28 y 30%, se manera de no inducir vasodilatación cerebral que puedan aumentar peligrosamente la PIC. Las concentraciones de oxígeno plasmático (medida indirectamente por saturación de oxígeno de la hemoglobina con la medición de oximetria) son fundamentales también para mantener el flujo de sangre al cerebro.
La temperatura es importante mantenerla sobre los 34°C durante la cirugía. A pesar que la hipotermia ayuda en cierta manera a disminuir los efectos deletéreos de la PIC elevada.
Monitoreo de un paciente canino sometido a cirugía cerebral
Paciente post quirúrgico inmediato con signos de aumento de la PIC,
por aumento de presión arterial sistólica y media
CONSIDERACIONES POST QUIRÚRGICAS
Las consideraciones post quirúrgicas son de vital importancia en el éxito de la neurocirugía. El paciente una vez intervenido debe pasar a cuidado intensivo, por lo menor durante las 48 horas siguientes. Debe quedar en un ambiente de luz tenue y con muy baja estimulación ambiental.
Estos pacientes suelen despertar muy excitados o delirantes, lo cual los hace vocalizar o ladrar constantemente. Este evento no debe confundirse con manifestación de dolor. De hecho, el dolor de estos animales es menor en este tipo de intervenciones que el dolor inducido por cirugías convencionales.
Existe una gran posibilidad que estos pacientes desarrollen edema cerebral asociado a la manipulación cerebral. Esto incluso podría prolongarse por 1 semana. Por este motivo se aconseja otorgar prednisona en dosis de 0.2 a 0.5 mg/kg cada 12 horas por unos 7 días y famotidina en dosis de 1 mg/kg día por 10 días para bajar las posibles complicaciones por el uso de esteroides.
El monitoreo de temperatura es fundamental post intervención. La neumonía es una de las complicaciones no neurológicas más frecuentes en este tipo de pacientes. Esta puede instaurarse por aspiración de secreciones provenientes de un megaesófago inducido por la anestesia, por ingesta de vómito por convulsiones o por incapacidad de tragar cuando el paciente aún no recobra su estado de conciencia normal (alerta) Por este motivo no se aconseja empezar a alimentar vía oral antes de 48 horas. Si se prolongan estas horas, se debe instaurar alimentación por sonda.
Se aconseja mantener a estos pacientes sedados por lo menos por 48 horas, debido a que se pueden dañar al momento de despertar muy incoordinado o para reducir las vocalizaciones o ladridos que sobre vienen frecuentemente en el recién operado.
Se indica también, antibióticos del tipo cefalosporinas o Amoxicilina – clavulanico.
La analgesia es importante por norma mundial, sin embargo, el uso de tramadol en dosis de 2 a 3 mg/kg cada 6 a 8 horas es suficiente para controlar el dolor post quirúrgico. El uso de morfina y fentanilo está cuestionado por ser drogas que pueden elevar la PIC.
Las medidas de enfermería y terapia física son esenciales para mejorar las expectativas de vida de este paciente. La cabeza debe quedar vendada para comprimir la herida, de manera de evitar posibles seromas. La cama debe ser limpia y blanda. Debe exigirse una higiene constante del paciente, controlando sus deposiciones fecales y orina. El monitoreo de temperatura es fundamental para prevenir un avance desastroso de una posible neumonía por aspiración. Si un paciente post quirúrgico tiene fiebre, se le debe de inmediato sacar una radiografía de tórax.
Paciente vendado post cirugía de cabeza
Las complicaciones post quirúrgicas más frecuentes son la hemorragia cerebral, el edema cerebral descontrolado y el incremento de la PIC progresiva. Estas variables van a empeorar la situación neurológica del paciente intervenido y expresará signos de descompensación neurológica luego de 48 a 72 horas desde la cirugía. Estos pacientes, como en cualquier cirugía, no están exentos de contraer una infección de la herida o de tejidos más profundos.
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